Fin du Siecle - Sigmund Freud

Dr. Sigmund Freud aus Österreich gilt als der Vater der Psychoanalyse. Sein Modell der Psyche (mit dem "Ich" als bewussten Element, dem "Es" und dem "Über-Ich" als unbewussten Anteilen), zusammen mit den Erkenntnissen über Triebe, Träume und Somatisierungen, prägten die weiteren medizinischen Ansichten sowie erlaubten neue Formen der Behandlung des menschlichen Leidens.

Die Entdeckungen von Sigmund Freund, obwohl bahnbrechend, sind jedoch nur ein Teil des menschlichen Fortschrittes - sie waren nicht frei von Verfälschungen und erfuhren zahlreiche (Fehl-)Interpretationen, (Fehl-)Anpassungen sowie Kritik. Einerseits konnten z.B. zahlreiche "unübliche" Leiden mit der Hilfe der neuen Methodik endlich erfolgreich behandelt werden, andererseits wurde die allgemeine Tendenz verstärkt, den Geist von dem Körper zu trennen. So wurden, zu Unrecht, viele unklare Krankheiten erzwungenermassen ins Reich der Psychologie verschoben. Für ME/CFS-Betroffenen erwies sich dies als besonders ungünstig - jahrzehntelang betrachtete man sie als hoffnungslose "Neurotiker" denen der Wille zur Genesung fehlt.  

Um die alten Fehler nicht zu wiederholen ist es wichtig zu realisieren, dass die Grenze zwischen dem Körper und dem Geist einen operativen Charakter hat - sie erlaubt fokusiertere Handhabungen im Rahmen von einzelnen (Sub-) Disziplinen, widerspiegelt aber nicht den Menschen als mehrschichtige Einheit. In dem Zusammenhang besteht die Kunst des Umgangs mit jedem menschlichen Leiden darin, den Fokus richtig zu gewichten. 

Im Fall von ME/CFS sollte der weitere Fokus auf der körperlichen Seite liegen.  Die psychodynamischen Ansätze können jedoch als potentielle Unterstützung beschrieben werden. Die Betroffenen können dadurch unter anderem lebensgeschichtliche Zusammenhänge erkennen, die Symptomentstehung besser begreifen oder die allgemeine Krankheitslast reduzieren -  zur vollständigen Genesung führt es aber in den allermeisten Fällen nicht.     

Der Beginn

Es ist schwierig herauszufiltern wann die bahnbrechende Karriere vom österreichischen «Vater der Psychoanalyse», Sigmund Freund, eigentlich begann. Nach initialem Wunsch Jurist zu werden, entschied er sich doch für ein Medizinstudium und bekam seinen Doktortitel im Jahr 1881. Sein bevorzugtes Gebiet wurde die Neurologie – er praktizierte vorerst im Allgemeinen Krankenhaus der Stadt Wien.

Im Rahmen eines Stipendiums dürfte er im Jahr 1885 in den Genuss der direkten Zusammenarbeit mit Jean-Martin Charcot in Paris kommen, dessen eindrucksvolle Präsentationen eine Einführung darstellten in die Welt der Hysterie und Hypnose. Sigmund Freund selber bezeichnete diese Periode als «katalytisch» für seine spätere Entwicklung – nach seiner Rückkehr nach Wien eröffnete er im Jahr 1886 eine Privatpraxis wo er unterschiedliche neurologische Beschwerdebilder behandelte – u.a. mit Einsatz der unter Charcot gelernten Hypnose. Er pflegte dabei einen regen Austausch der Ideen, Techniken und der Patienten mit seinen Kollegen. 

Durchbruch: Der Fall von Anna O.

Im Rahmen der Zusammenarbeit zwischen Dr. Freud uns seinem Freund, Dr. Josef Breuer, konnte bei einer Hysterie-Patientin namens Bertha Pappenheim, auch bekannt als «Anna O.», auf den Einsatz der Hypnose graduell verzichten werden - die beiden Ärzte erlaubten ihrer Patientin einfach frei zu sprechen und interpretierten ihre Aussagen unter Einbezug ihrer Meinung. Die Patientin machte willig mit und nannte es auch positiv «Kamin-Ausfegen» oder «Gesprächtherapie», da ihre neurologische Symptome infolge dieser Gespräche langsam verschwanden. [1] Der Fall von Bertha Pappenheim / Anna O. gilt als Geburtsstunde der Psychoanalyse – eines heilenden Therapieverfahrens durch Gespräch alleine. 

QUELLEN:

[1] «Five Lectures on Psychoanalysis»Sigmund Freud
Given at the 20th Anniversary Celebration of the founding of Clark University of Worcester, Mass, September 1909

Das Ich, das Es und das Über-Ich

Die psychotherapeutischen Konzepte nach Sigmund Freund sind sehr komplex, öfters brutal und nur kontra-intuitiv begreifbar.  Somit polarisieren sie bis heute, vor allem, wenn sie nur ansatzweise und aus dem Kontext gerissen dargestellt werden.

Vereinfacht gesagt ging Freud davon aus, dass der Mensch den Anteil der bewussten Kontrolle über sich selber massiv überschätzt. Er sah den bewussten Anteil, das sozial so hochgelobte «Ich», nur als eine Art oberflächlich-repräsentative Verdichtung des menschlichen Daseins («die Spitze des Eisbergs»), welches sonst vorwiegend aus den unbewussten Trieben, Emotionen und Fantasien bestand, dem «Es» besteht. Das "Es" übernimmt aber im Rahmen der zwischenmenschlichen Interaktionen auch zahlreiche Verhaltenskorrektur-Mechanismen, welche als ein Zusatzkonstrukt, das «Über-Ich», fungieren.

Das finale Verhalten eines Menschen wäre somit stets als ein Zusammenspiel des Bewussten und des Unbewussten anzusehen – als Interaktion zwischen diesen 3 symbolischen Anteile der Psyche. So instinktiv begreiflich diese Grundannahme zu sein scheint, so erwies sich deren praktische Exploration als verwirrend und voller Gegensätze.  Ein Psychoanalytiker müsste hier nicht nur eine gewaltige Anzahl an möglichen Archetypen kennenlernen, sondern sie auch in sich selber erkennen, um weder seinen Verwirrungen noch den Verwirrungen des Patienten nachzugeben. [2]

QUELLEN:

[2] «Die Frage der Laienanalyse»Sigmund Freud
Originally published in 1926

Die Traumdeutung als Werkzeug

Als den «Königsweg zum Unterbewussten» betrachtete Sigmund Freud die Träume und sprach deren Deutung ganz viel Aufmerksamkeit zu. Die Träume sah er primär als symbolische Bearbeitungen der körperlich-geistigen Prozesse. Durch sorgfältiges Aufschreiben deren Inhalte und analytische Relativierung bei sich selber und seinen Patienten war er auch in der Lage gewisse universale Tendenzen aufzuzeigen – fest verankert in der Biologie und in der Psyche.

Viele Beschreibungen nach Freud sind ins breitere Publikum durchgesickert – dass z.B. Feuer, in unterschiedlichen Formen, oft als Referenz zu Aggression, Tatendrang und Begierde wahrgenommen und somit mit sexuellen Bedürfnissen in Verbindung gesetzt wird.  Im Gegenteil, würde Wasser oft Unterdrückung, Ersticken und Überforderung symbolisieren. Die Ideen von Freud können aber hier nicht im Sinne eines Traumbuches verwendet werden – die Inhalte und die Dynamik sind jeweils individuell und praktisch immer in frühkindlichen Zeiten verankert. Sie folgten auch scheinbar keine zeitlich-kausale Logik. So beschrieb Freud die Welt der Träume und des Unterbewussten als «zeitlos» - alles schien miteinander zu verschmelzen und der Analytiker müsste sich der mühsamen Kategorisierung, Interpretation und Re-Interpretation der Trauminhalte immer wieder vom Neuen widmen, jeweils in Bezug auf die private sowie die patientenberichteten Lebensinhalte. [3]   

QUELLEN:

[3] “Die Traumdeutung” Sigmund Freud
Originally published in 1899.

Die Rolle der Triebe

Als wesentliche Quellen der oft paradoxen, menschlichen Leiden sah Freud die suboptimalen Integrationen der inneren Triebe/Emotionen (repräsentiert durch bewusste und unbewusste Vorstellungen), welche sich in solchen Fällen gegensätzlich bekämpfen - so kann man viele Krankheiten als schlechte Kompromisslösungen ansehen.

Zu den inneren Konflikten zu gelangen erwies sich aber als sehr schwierig, da man hier ständig mit allerlei unterbewussten Abwehrmechanismen zu tun habe, welche sowohl den Patienten als auch den Therapeuten befallen und die Erkrankung aufrechterhalten. Als beliebtes Zitat wird hier der folgende Satz/Vergleich durch Freud zitiert: «Der Mensch ist nicht einmal der Herr im eigenen Haus». [4]  

QUELLEN:

[4] «Vorlesung zur Einführung in die Psychoanalyse. GW XII: 11»Sigmund Freud
Aus dem Jahr 1917

Die “Neurose” und die “Somatisierung”

Einen unbewussten und ungelösten Konflikt zwischen zwei oder mehreren Trieben bezeichnete Freud als «Neurose». Diese würde sich klassischerweise im paradoxen Verhalten äussern. Als verständliches Beispiel könnte hier der Alkoholismus oder auch die «alkoholische Trink- / Zwangs-Neurose» dienen. Der Alkoholiker weisst ja, dass dauerhaftes Trinken schadet, erlebt sogar wie die schädlichen Wirkungen über den kurzfristigen Rauschzuständen zunehmend dominieren, kann damit von alleine aber trotzdem nicht aufhören. Er erlebt dabei allerlei unterschiedliche und unangenehme Situationen und Emotionen – soziale Auseinandersetzungen, Abfall der Funktionalität, Scham, Trauer und Hass, scheitert aber trotz externen Interventionen und Hilfsangeboten daran, seine Sucht zu unterbinden. Es war Sigmund Freud der als erster akribisch beschrieben hat wie Alkohol trinken als eine Art misslungene Selbstmedikation gegen einen oder mehrere, unbewusste Triebe angesehen werden kann, und nicht nur als einen Trieb in sich alleine.  

Manifestiert sich ein starker Konflikt nicht nur im paradoxen Verhalten, sondern auch in Form von körperlichen Symptomen, sprach Freud von Verlagerung des Konfliktes auf den Körper, also «Somatisierung» (Altgriechisch «soma» = «Körper»). Derartige Erkrankungsentitäten nannte er meistens «Organneurosen», «vegetative Neurosen» oder «Konversionsneurosen». Als eins der differenzierten Paradebeispiele hierfür wird die «Herzneurose» hervorgehoben, wo der Betroffene unter einer unverständlichen Angst leidet, eine bedrohliche Herz-Kreislauferkrankung zu haben. Oft fürchtet man dann einen Tod durch Herzinfarkt und erlebt allerlei Sensationen des Körpers, häufig anfallsartig, die scheinbar darauf hindeuten (Palpitationen, Schwindel, Atemnot, Brustschmerzen, Schweissausbrüche etc.). 

Die Freud’sche Entwicklungstheorie der Psyche

Eine wesentliche Rolle im Verstehen der Neurosenentstehung spielte die Freud’sche Entwicklungstheorie der Psyche des Kindes, da hier jeder Schritt fest verankert ist in der Auseinandersetzung mit körperlichen Funktionen und somit auch Organsystemen. So durchlaufen die Kinder stets die gleichen Phasen: die orale (Nahrungsaufnahme mit dem Mund als Lustorgan), die narzistische (Beschäftigung mit sich selber in noch beschränkter, räumlicher Relation zu der Umgebung), die anale (Entstehung der Kontinenz), die phallische (Erkennung der Geschlechtsunterschiede mit Lustbesetzung der Genitalien), die latente (Stillstand der organzentrierten, sexuellen Entwicklung – «die eigentliche Kindheit» mit Beginn des bewussten Erinnerungsaufbaus) und die genitale (Erwachen der sexuellen Entwicklung – «die Adoleszenz»). So können viele Somatisierungen mit Zuhilfenahme dieser Phasen besser verstanden werden. Als Beispielklassiker können diverse Zwänge in Verbindung gebracht werden mit der analen Phase und der damit verbundenen Auseinandersetzungen mit Kontrollbedürfnis (Kontinenzerlangung) und Kontrolverlust (lustvolles Loslassen). So wird zwanghaftes Benehmen bis heute oft als «anal» oder «anankastisch» bezeichnet (Altgriechisch: «anagkasmos» = «Notwendigkeit»), und die Zwangsneurotiker leiden überdurchschnittlich häufig an Verstimmungen des Verdauungstraktes.  

Die Psychoanalyse als neues Therapieverfahren

Die Therapie der Neurosen, die «Psychoanalyse», zielte auf Re-Integration der unbewussten Konflikte durch bewusste Auseinandersetzung mit zugrundeliegenden Dynamiken und Herausarbeitung der effizienteren Kompromisse. Es ist als eine lange und schwierige Arbeit zu verstehen, welche einer Anzahl von Grundprinzipien folgen muss: Adhärenz (fixe Therapiezeiten mit Vermeidung von Unterbrüchen), Neutralität (Vermeidung des Dranges zur moralischen Wertung), freie Assoziation (Anstreben an ungefilterte Aussagen und Inhalte durch den Patienten), Zusammenarbeit (Metaanalyse der Übertragung und Gegenübertragung zwischen Analytiker und Kunde), Abstinenz (Vermeidung der näheren Bekanntschaften zwischen Patienten und Therapeuten – dies allem voran im Bezug auf sexuelle Handlungen) und Austausch unter Profis (regelmässiger Kontakt des Therapeuten mit seinen Berufskollegen zwecks eigener Psychohygiene und Ideenaufbau). Jegliche Abweichungen von den fixen Regeln sollte dabei automatisch zum Therapieinhalt werden, da sie oft eine weitere Abwehrreaktion darstellen.   

Die Kritik an Sigmund Freud 

Es ist wichtig zu begreifen, dass die neuen Betrachtungsweisen und die neue Nomenklatur nach Sigmund Freund auch eine ganze andere, klinische Handhabung mit einbeziehen – im Gegensatz zur konventionellen Medizin ergibt sich die psychotherapeutische Diagnose erst gegen Ende der Behandlung und beinhaltet den gesamten Prozess der Krankheitsentstehung und der Therapie. Die Diagnose und die Behandlung bilden hier eine Einheit. Im philosophischen übertragenen Sinne endet dieser Prozess auch nie – die einmal begonnene Daseinsanalyse ist auch ohne Therapeuten später zu führen, ohne «Alles-oder-Nichts-Prinzip». Aus praktisch-medizinischer Sicht verfügt dieser Ansatz aber über zu wenig Trennschärfe für Verifizierung der Resultate. Bei freien Assoziationen ist es auch schwierig fixe Ziele zu definieren, ausser eben der Exploration des Selbst. So ernten diese und ähnliche weitere Methoden immer wieder Kritik aufgrund ihrer abstrakten, schwer überprüfbaren Inhalte. Auch etablierten sich zahlreiche Vereinfachungen der «Freud’schen Ansichten» - dass es, im Grunde genommen, nur um die Kleinkinder, Elternfiguren, Nahrungsaufnahme / Absonderungen, Geschlechtsteile und Sex geht. Oder dass Freud explizit frauenfeindlich war, da das weibliche Bild in seiner Darstellung öfters als «schlechter» und «schwächer» rüberkommt. Setzt man sich mit seinen Ideen aber intensiver auseinander, ergibt sich eine ganz faszinierende und sehr differenzierte Welt, die sich doch nicht nur um den Penis(-neid) dreht. 

Die Stellung der “Hysterie” bei S. Freud

Der «Hysterie» widmete Sigmund Freud, seine Kollegen und Nachfolger ganze Werke. Zu einer der ersten Grundannahmen gehörte hier die Rolle der Reminiszenzen (hochkommenden Erinnerungsspuren), von jeweils individuellem Charakter, welche sich über lange Zeit aufeinander lagerten und miteinander verschmelzen. Je tiefer man eingeht desto schwieriger wird deren äusserliche Manifestation zuzuordnen – die Reminiszenzen sind oft symbolisch und unbewusst, also nicht im Sinne eines «Flashbacks» mit klarer, bildlicher Zuordnung des Betroffenen. Eine grosse Rolle schien hier die suboptimale Integration der Sexualität und der damit verbundenen Aggressivität zu spielen. Diese Impulse bleiben dann meistens unerfüllt und mit übermässiger Bedrohung gleichgesetzt. Häufig wurde hier das sogenannte «Ödipus-» oder auch «Elektra-Komplex» erwähnt (eine Konstellation der sexuellen Spannungen zwischen dem Kind und einem Elternteil unter Einbezug der Rivalität mit dem anderen Elternteil). So werden Begehrungsobjekte- und Personen habituell und sehr nachhaltig mit derartigen mental-emotionalen Energien besetzt (Prozess der «Cathexis»), dass eigentliche Erfüllungen verunmöglicht werden. Salopp gesagt, erschweren hier die aufeinandergestapelten, traumatisch bedingten, konstant aktiven Widersprüche eine gesunde Progression des Lebens. [5]   

QUELLEN:

[5] «Studien über Hysterie»Joseph Breuer, Sigmund Freud
Franz Deuticke, Lepizig und Wien, 1895

Moderne Ansichten
Die psychotherapeutischen Konzepte entwickelten sich seit den Zeiten Freuds gewaltig – der Begriff der «Hysterie» wurde weitgehend abgeschafft. Man fing an eher über einen «histrionischen Modus», zu sprechen welcher sich bis hin zu «histrionischer Persönlichkeit» ausbauen kann. Die Anzahl an diversen, dynamischen Modellen im Zusammenhang mit ähnlichen Zuständen wuchs kontinuierlich. Es wurde hier eine Vielzahl von möglichen Phänomenen beschrieben, darunter: unbewusste Inszenierung mit Tendenz zu Katastrophismus und/oder Idealisierung, unzureichende Separation des «Ich» durch familiäre Triangulierung im Rahmen der frühen Entwicklung, übermässige und schuldgefühlbeladene Identifizierung mit Elternfiguren, Verminderung der richtigen Zuordnung der körperlichen (Begleits-)Phänomene oder Tendenz zu reduzierter, seelischen Bearbeitung mittels Phantasie. Der «histrionische Modus» blieb eine Herausforderung angesichts der zahlreichen Überlagerung der Spannungsfelder – besonders extrem ausgelebt wird er z.B. in der Borderline-Persönlichkeit, welche für ihre Therapieresistenz auch bekannt ist. Als besonders auffällig wird immer wieder beschrieben, wie sich dieser Modus eines realen Kerns bedient – d.h. er entwickelt sich meistens in Anlehnung an objektive Krisen. [6]

Die von Freud angewandte, konzeptuelle und arbiträre Grenze zwischen Körper und Seele ist angesichts der modernen Forschung auch nicht mehr zumutbar. Die damals noch mysteriösen, körperlichen Wahrnehmungsphänomene haben sehr wohl messbare Korrelate und müssen nicht zwingend rein operativ als Fantasien betrachtet werden. Die gesamte menschliche Wahrnehmung hat biochemisch-physikalische Korrelate, und somit sind auch die Fantasien kein abgesondertes Abstrakt.

QUELLEN:

[6] “Lehrbuch der Psychodynamik: Die Funktion der Dysfuntionalität psychischer Störungen.”
Stavros Mentzos
Vandehoeck & Ruprecht, 3. Auflage, 2009

ME/CFS im Rückblick auf S. Freud

Zahlreiche ME/CFS-Betroffene würden heute die Rolle der Psyche als Hauptfaktor bestreiten – nicht zu Unrecht. Viele haben diverse Formen der Psychotherapie auch ausprobiert, manchmal über Jahre, und kamen dadurch nicht zur erhofften Genesung. 

Das Konzept der Trennung zwischen Geist und Körper ist aber im Allgemeinen sehr tückisch. Jahrhunderte lang pflegte man die Ansicht, dass das Fehlen von medizinisch-körperlichen Befunden eine psychologische Störung impliziere. Heute wissen wir, dass dies nicht stimmt – alles ist nur die Frage des zur Verfügung stehenden Instrumentariums.  So findet man bei klassischerweise als psychisch bekannten Krankheiten (z.B. Depression) sehr wohl messbare Korrelate. Auch umgekehrt, die klassischerweise als körperlich dargestellten Leiden (z.B. Herzinfarkt) führen auch zu psychologischen Veränderungen. So steckt die Wahrheit immer dazwischen - die Kunst besteht darin, die beiden Ansichten für jedes Problem möglichst optimal zu gewichten.

Gemäss heutigem Verständnis kann ME/CFS durch psychodynamische Ansätze alleine nicht gebannt werden - die weiteren Entwicklungen sollten sich den körperlichen Aspekten der Erkrankung widmen. Die psychoanalytischen Verfahren können aber eine hilfreiche Ergänzung, ein «add-on» sein. Die meisten Betroffenen können dadurch erstaunliche lebensgeschichtliche Zusammenhänge im Bezug auf ihre Erkrankung finden. Im Rahmen dieser Verfahren stellen viele ME/CFSler doch fest, dass ihre Erkrankung nicht «aus dem Nichts» kam, sondern dass angesichts ihrer Lebensart eine gewisse Prädisposition hierfür bestand - oft tragen die alten Lasten weiter zur Steigerung der Symptomatik bei. 

So wurde z.B. ein Zusammenhang der Persönlichkeitsprofile mit ME/CFS öfters vermutet - die bisherige Studienlage scheint aber noch zu wage für handfeste Aussagen. Einzelne moderne Studien berichteten über Korrelationen von ME/CFS mit: Persönlichkeiten vom Typ A («amibitioniert») und Typ D («distressed»), Tendenz zu maladaptivem Perfektionismus und verminderter Einsicht in die eigenen Emotionen («Alexithymie»). Des weiteren wurden folgende Personen-Merkmale als reduziert beschrieben: Persistenz, Belohnungsabhängigkeit, Kooperationsfähigkeit, Selbstanpassung, soziales Unterstützungsnetz und Positivität. [7] [8] [9] 

In der Auseinandersetzung mit dem psychodynamischen Gedankengut ist es wichtig sich vor Schuldzuweisungen und den auf Einseitigkeit basierenden Vorstellungen zu schützen. Es geht nicht darum herauszufinden, was zuerst kam (Huhn oder Ei?), sondern vielmehr darum, die grösstmögliche Linderung der eigenen Beschwerden zu erzielen. Es geht nicht um Rechthaberei, sondern um die eigene Entlastung. 

QUELLEN:

[7] «Distinctive personality profiles of fibryomalgia and chronic fatigue syndrome”Jacob N. Ablin et al.
Peer Journal, Published Sep 13 2016; 5: e2421

[8] “Personality characteristics in patients with chronic fatigue syndrome”Janette Marie Collier
Electronic Theses and Dissertations, University of Windsor, Published 1994

[9] “Unraveling the role of perfectionism in chronic fatigue syndrome: Is there a distinction between adaptive and maladaptive perfectionism?”Stefan Kempke
Psychiatry Research, Published April 30 2011; Volume 168, Issues 2-3, Pages 373 - 377